HMO Core Plans - Only for plans with a renewal date of Sept. 1, 2008 or later

Plan Name Deductible Coinsurance Out of Pocket Office Visit Copay Prescription
Benefits
 Single Family NHP Member Single Family PCP Specialist
 HMO 1   N/A   N/A  N/A  N/A  N/A  N/A  $15  $30  Options 
 HMO 2 $250  $500  80%  20%  $1,500  $3,000  $20  $40  Options 
 HMO 3  $250  $500  80%  20%  $2,500  $5,000  $25  $50  Options 
 HMO 4 $250  $500  80%  20%  $3,000  $6,000  $25  $50  Options 
 HMO 5  $500  $1,500  80%  20%  $3,500  $7,000  $25  $50  Options 
 HMO 6 $750  $2,250  80%  20%  $4,000  $8,000  $25  $50  Options 
 HMO 7 $1,000  $3,000  80%  20%  $4,500  $9,000  $30  $60  Options 
 HMO 8 $2,000  $6,000  80%  20%  $5,000  $10,000  $30  $60  Options 
  
 HMO $20 COPAY N/A  N/A  N/A  N/A  $2,000  $4,000  $20  $40  Options 
 HMO $30 COPAY N/A  N/A  N/A  N/A  $3,000  $6,000  $30  $60  Options 
 
 CDHMO 1 $1,500  $3,000  100%  0%  $1,500  $3,000  D/C  D/C  Options 
 CDHMO 2 $2,500  $5,000  100%  0%  $2,500  $5,000  D/C  D/C  Options 
 CDHMO 3 $3,500  $7,000  100%  0%  $3,500  $7,000  D/C  D/C  Options 
 
 H250 COCHOICE $250  $500  80%  20%  $2,250  $4,500  $30  $60  Options 
 H500 COCHOICE $500  $1,000  80%  20%  $2,500  $5,000  $30  $60  Options 
 H750 COCHOICE $750  $1,500  80%  20%  $2,750  $5,500  $30  $60  Options 
 H1000 COCHOICE $1,000  $2,000  80%  20%  $3,000  $6,000  $30  $60  Options 
 H1000 EXCOCHOICE $1,000  $2,000  70%  30%  $2,500  $5,000  $25  $50  Options 
 H1500 COCHOICE $1,500  $3,000  80%  20%  $3,500  $7,000  $30  $60  Options 
 H2000 COCHOICE $2,000  $4,000  80%  20%  $4,000  $8,000  $30  $60  Options 
 H2500 COCHOICE  $2,500  $5,000  80%  20%  $4,500  $9,000  $30  $60  Options 
 H3000 COCHOICE $3,000  $6,000  80%  20%  $5,000  $10,000  $30  $60  Options 
 H3500 COCHOICE $3,500  $7,000  80%  20%  $5,500  $11,000  $30  $60  Options 
 H4000 COCHOICE $4,000  $8,000  80%  20%  $6,000  $12,000  $30  $60  Options 
 H4500 COCHOICE $4,500  $9,000  80%  20%  $6,500  $13,000  $30  $60  Options 
 H5000 COCHOICE $5,000  $10,000  80%  20%  $7,000  $14,000  $30  $60  Options 
 
 HSAH1500 - 0% $1,500  $3,000  100%  0%  $1,500  $3,000  D  D  Options 
 HSAH1500 - 10% $1,500  $3,000  90%  10%  $2,000  $4,000  D/C  D/C  Options 
 HSAH1500 - 20% $1,500  $3,000  80%  20%  $2,500  $5,000  D/C  D/C  Options 
 HSAH2000 - 0% $2,000  $4,000  100%  0%  $2,000  $4,000  D  D  Options 
 HSAH2000 - 10% $2,000  $4,000  90%  10%  $2,500  $5,000  D/C  D/C  Options 
 HSAH2000 - 20% $2,000  $4,000  80%  20%  $3,000  $6,000  D/C  D/C  Options 
 HSAH2500 - 0% $2,500  $5,000  100%  0%  $2,500  $5,000  D  D  Options 
 HSAH2500 - 10% $2,500  $5,000  90%  10%  $3,000  $6,000  D/C  D/C  Options 
 HSAH2500 - 20% $2,500  $5,000  80%  20%  $3,500  $7,000  D/C  D/C  Options 
 HSAH3000 - 0% $3,000  $6,000  100%  0%  $3,000  $6,000  D  D  Options 
 HSAH3000 - 10%  $3,000  $6,000  90%  10%  $3,500  $7,000  D/C  D/C  Options 
 HSAH3000 - 20% $3,000  $6,000  80%  20%  $4,000  $8,000  D/C  D/C  Options 
 HSAH3500 - 0% $3,500  $7,000  100%  0%  $3,500  $7,000  D  D  Options 
 HSAH3500 - 20% $3,500  $7,000  80%  20%  $4,500  $9,000  D/C  D/C  Options 
 HSAH4000 - 0% $4,000  $8,000  100%  0%  $4,000  $8,000  D  D  Options 
 HSAH4000 - 20% $4,000  $8,000  80%  20%  $5,000  $10,000  D/C  D/C  Options 
 HSAH4500 - 0% $4,500  $9,000  100%  0%  $4,500  $9,000  D  D  Options 
 HSAH4500 - 20% $4,500  $9,000  80%  20%  $5,500  $11,000  D/C  D/C  Options 
 HSAH5000 - 0% $5,000  $10,000  100%  0%  $5,000  $10,000  D  D  Options 
 HSAH5000 - 20% $5,000  $10,000  80%  20%  $5,600  $11,200  D/C  D/C  Options 

D/C = Deductible and Coinsurance

Please note:  These plans are effective Sept. 1, 2008.  This summary is intended to highlight and give a general description of some of the benefits available.  For a complete description of benefits, limitations and exclusions, please refer to the Member Responsibility Tables and Certificate of Coverage.